DEFUNT

Prénoms :

NOM :

Né(e) le :

A :                 Heures

A :

Profession :

Domicile :

Nationalité indiquée par le déclarant :

Décès DECLARANT

Monsieur-Madame :

Nom de jeune fille :

Age :                                 Profession   :                            Parenté avec le ou la défunte :

Date de la déclaration :  

Heure :                                     Lieu :

PERE

Fils/ Fille de :

Prénoms :

NOM :                            Profession :                      Domicile :

MERE

Et de :                                 Prénoms :                      

NOM :                                 Profession :                          Domicile :                                

CELIBATAIRE – EPOUX (SE)- VEUF (VE)- DIVORCE (E)1

CONJOINT

Prénoms :

NOM